Fibrilasi Atrium (FA)
(atrial fibrillation/AF)
1. Pengertian (Definisi) :
Fibrilasi atrium adalah takiaritmia supraventrikular yang khas, dengan aktivasi atrium yang tidak terkoordinasi mengakibatkan perburukan fungsi mekanis atrium. Pada elektrokardiogram (EKG), ciri dari FA adalah tiadanya konsistensi gelombang P, yang digantikan oleh gelombang getar (fibrilasi) yang bervariasi amplitudo, bentuk dan durasinya.
Pada fungsi NAV yang normal, FA biasanya disusul oleh respons ventrikel yang juga ireguler, dan seringkali cepat.
Pada fungsi NAV yang normal, FA biasanya disusul oleh respons ventrikel yang juga ireguler, dan seringkali cepat.
2. Anamnesis :
Spektrum presentasi klinis sangat bervariasi, mulai dari asimtomatik hingga syok kardiogenik atau kejadian serebrovaskular berat. Hampir >50% episode FA tidak menyebabkan gejala (silent atrial fibrillation). Beberapa gejala ringan yang mungkin dikeluhkan pasien antara lain:
- Palpitasi. Umumnya diekspresikan oleh pasien sebagai: pukulan genderang, gemuruh guntur, atau kecipak ikan di dalam dada.
- Mudah lelah atau toleransi rendah terhadap aktivitas fisik
- Presinkop atau sinkop
- Kelemahan umum, pusing
Selain itu, FA juga dapat menyebabkan gangguan hemodinamik, kardiomiopati yang diinduksi oleh takikardia, dan tromboembolisme sistemik.
Penilaian awal dari pasien dengan FA yang baru pertama kali terdiagnosis harus berfokus pada stabilitas hemodinamik dari pasien.
Spektrum presentasi klinis sangat bervariasi, mulai dari asimtomatik hingga syok kardiogenik atau kejadian serebrovaskular berat. Hampir >50% episode FA tidak menyebabkan gejala (silent atrial fibrillation). Beberapa gejala ringan yang mungkin dikeluhkan pasien antara lain:
- Palpitasi. Umumnya diekspresikan oleh pasien sebagai: pukulan genderang, gemuruh guntur, atau kecipak ikan di dalam dada.
- Mudah lelah atau toleransi rendah terhadap aktivitas fisik
- Presinkop atau sinkop
- Kelemahan umum, pusing
Selain itu, FA juga dapat menyebabkan gangguan hemodinamik, kardiomiopati yang diinduksi oleh takikardia, dan tromboembolisme sistemik.
Penilaian awal dari pasien dengan FA yang baru pertama kali terdiagnosis harus berfokus pada stabilitas hemodinamik dari pasien.
3. Pemeriksaan Fisik :
- Hemodinamik dapat stabil atau tidak stabil
- Denyut nadi tidak teratur
- Denyut nadi dapat lambat, jika disertai dengan kelainan irama block
- Jika hemodinamik tidak stabil dengan denyut yang cepat sebagai kompensasi, maka terdapat tanda2 hipoperfusi (akral dingin, pucat)
- Denyut nadi tidak teratur
- Denyut nadi dapat lambat, jika disertai dengan kelainan irama block
- Jika hemodinamik tidak stabil dengan denyut yang cepat sebagai kompensasi, maka terdapat tanda2 hipoperfusi (akral dingin, pucat)
4. Kriteria Diagnosis :
1. Anamnesis
2. EKG :
Laju ventrikel bersifat ireguler
tidak terdapat gelombang P yang jelas
Gel P digantikan oleh gelombang F yang ireguler dan acak, diikuti oleh kompleks QRS yang ireguler pula.
secara umum: Laju jantung umumnya berkisar 110-140x/menit, tetapi jarang melebihi 160-170x/menit.
Dapat ditemukan denyut dengan konduksi aberan (QRS lebar) setelah siklus interval RR panjang-pendek (fenomena Ashman)
• Preeksitasi
• Hipertrofi ventrikel kiri
• Blok berkas cabang
• Tanda infark akut/lama
3. Foto torax :
Pemeriksaan foto toraks biasanya normal, tetapi kadang kadang dapat ditemukan bukti gagal jantung atau tanda-tanda patologi parenkim atau vaskular paru (misalnya emboli paru, pneumonia).
2. EKG :
Laju ventrikel bersifat ireguler
tidak terdapat gelombang P yang jelas
Gel P digantikan oleh gelombang F yang ireguler dan acak, diikuti oleh kompleks QRS yang ireguler pula.
secara umum: Laju jantung umumnya berkisar 110-140x/menit, tetapi jarang melebihi 160-170x/menit.
Dapat ditemukan denyut dengan konduksi aberan (QRS lebar) setelah siklus interval RR panjang-pendek (fenomena Ashman)
• Preeksitasi
• Hipertrofi ventrikel kiri
• Blok berkas cabang
• Tanda infark akut/lama
3. Foto torax :
Pemeriksaan foto toraks biasanya normal, tetapi kadang kadang dapat ditemukan bukti gagal jantung atau tanda-tanda patologi parenkim atau vaskular paru (misalnya emboli paru, pneumonia).
5. Diagnosis Kerja
Fibrilasi atrium
6. Diagnosis Banding :
1. Multifocal atrial tachycardia (MAT)
2. Frequent premature atrial contractions (PAC)
3. Atrial Flutter
1. Multifocal atrial tachycardia (MAT)
2. Frequent premature atrial contractions (PAC)
3. Atrial Flutter
7. Pemeriksaan Penunjang :
1. Laboratorium darah:
Hematologi rutin, faktor koagulasi, fungsi tiroid, HbsAg, HCV , fungsi ginjal dan elektrolit.
2. Ekokardiografi TTE untuk :
Evaluasi penyakit jantung katup
Evaluasi ukuran atrium, ventrikel dan dimensi dinding
Estimasi fungsi ventrikel dan evaluasi trombus ventrikel
Estimasi tekanan sistolik paru (hipertensi pulmonal)
Evaluasi penyakit perikardial
3. Ekokardiografi transesofageal (TEE) untuk :
Trombus atrium kiri (terutama di AAK)
Memandu kardioversi (bila terlihat trombus, kardioversi harus ditunda)
Memandu tindakan penutupan AAK pada LAA Occluder
4. Holter :
Diagnosis FA paroksismal, dimana pada saat presentasi, FA tidak terekam pada EKG.
Evaluasi dosis obat dalam kendali laju atau kendali irama.
5. Studi Elektrofisiologi :
Identifikasi mekanisme takikardia QRS lebar, aritmia predisposisi, atau penentuan situs ablasi kuratif.
Hematologi rutin, faktor koagulasi, fungsi tiroid, HbsAg, HCV , fungsi ginjal dan elektrolit.
2. Ekokardiografi TTE untuk :
Evaluasi penyakit jantung katup
Evaluasi ukuran atrium, ventrikel dan dimensi dinding
Estimasi fungsi ventrikel dan evaluasi trombus ventrikel
Estimasi tekanan sistolik paru (hipertensi pulmonal)
Evaluasi penyakit perikardial
3. Ekokardiografi transesofageal (TEE) untuk :
Trombus atrium kiri (terutama di AAK)
Memandu kardioversi (bila terlihat trombus, kardioversi harus ditunda)
Memandu tindakan penutupan AAK pada LAA Occluder
4. Holter :
Diagnosis FA paroksismal, dimana pada saat presentasi, FA tidak terekam pada EKG.
Evaluasi dosis obat dalam kendali laju atau kendali irama.
5. Studi Elektrofisiologi :
Identifikasi mekanisme takikardia QRS lebar, aritmia predisposisi, atau penentuan situs ablasi kuratif.
8. Terapi :
Kondisi Akut :
Untuk Hemodinamik tidak stabil :
Kardioversi elektrik :
Ekokardiografi transtorakal harus dilakukan untuk identifikasi adanya trombus di ruang ruang jantung. Bila trombus tidak terlihat dengan pemeriksaan ekokardiografi transtorakal, maka ekokardiografi transesofagus
harus dikerjakan apabila FA diperkirakan berlangsung >48 jam sebelum dilakukan tindakan kardioversi. Apabila tidak memungkinkan dilakukan ekokardiografi transesofagus, dapat diberikan terapi antikoagulan (AVK atau dabigatran) selama 3 minggu sebelumnya. Antikoagulan dilanjutkan sampai dengan 4 minggu pascakardioversi (target INR 2-3 apabila menggunakan AVK).
Untuk laju denyut ventrikel dalam keadaan stabil
1. Diltiazem 0,25 mg/kgBB bolus iv dalam 10 menit, dilanjutkan 0,35 mg/kgBB iv
2. Metoprolol 2,5-5 mg iv bolus dalam 2 menit sampai 3 kali dosis.
3. Amiodaron 5 mg/kgBB dalam satu jam pertama, dilanjutkan 1 mg/ menit dalam 6 jam, kemudian 0,5 mg/ menit dalam 18 jam via vena besar
4. Verapamil 0,075- 0,15 mg/kgBB dalam 2 menit
5. Digoksin 0,25 mg iv setiap 2 jam sampai 1,5 mg
Kondisi stabil jangka panjang untuk kendali laju :
Metoprolol 2x50-100 mg po
Bisoprolol 1x5-10 mg po
Atenolol 1x25-100 mg po
Propanolol 3x10-40 mg po
Carvedilol 2x3,125-25 mg po
CCB: Verapamil 2x40 sampai 1x240 mg po (lepas lambat)
Digoksin 1x0,125-0,5 mg po
Amiodaron 1x100-200 mg po
Diltiazem 3x30 sampai 1x200 mg po (lepas lambat)
Pemberian terapi pencegahan stroke
Pencegahan stroke dengan pemberian antikoagulan:
Terapi Definitif Radio Frekuensi Ablasi 3 Dimensi
Secara umum, AFR direkomendasikan pada pasien FA :
- Masih simtomatik meskipun telah dilakukan terapi medikamentosa optimal
- Pasien yang tidak dapat menerima medikamentosa oral karena kondisi alergi obat ataupun penyakit penyerta lainnya yang menjadi kontraindikasi terapi oral
- Pasien memilih strategi kendali irama karena menolak mengonsumsi obat antiaritmia seumur hidup.
- FA simtomatik yang refrakter atau intoleran dengan ≥1 obat antiaritmia golongan 3 Target :
- Ostium Vena Pulmonalis yang terletak di atrium kiri merupakan sumber fokus ektopik yang mempunyai peranan penting dalam inisiasi dan mekanisme terjadinya FA
- Strategi ablasi yang direkomendasikan adalah isolasi elektrik pada antrum VP dan ablasi fokus ektopik.
Ablasi dan modifikasi Nodus AV (NAV) + PPM
- Adalah ablasi AV node dan pemasangan pacu jantung permanen merupakan terapi yang efektif untuk mengontrol respon ventrikel pada pasien FA.
- Ablasi NAV adalah prosedur yang ireversibel sehingga hanya dilakukan pada pasien dimana kombinasi terapi gagal mengontrol denyut atau strategi kendali irama dengan obat atau ablasi atrium kiri tidak berhasil
dilakukan
Pemasangan Sumbatan Aurikular Atrium Kiri (LAA Occluder)
- Pada pasien AF permanent yang tidak dapat dilakukan ablasi dengan pertimbangan struktur atrium kiri yang terlalu dilatasi
- Atau alternatif terhadap antikoagulan oral bagi pasien FA dengan risiko tinggi stroke tetapi kontraindikasi pemberian antikoagulan oral jangka lama.
- Dinilai dari perhitungan skor perdarahan
Untuk Hemodinamik tidak stabil :
Kardioversi elektrik :
Ekokardiografi transtorakal harus dilakukan untuk identifikasi adanya trombus di ruang ruang jantung. Bila trombus tidak terlihat dengan pemeriksaan ekokardiografi transtorakal, maka ekokardiografi transesofagus
harus dikerjakan apabila FA diperkirakan berlangsung >48 jam sebelum dilakukan tindakan kardioversi. Apabila tidak memungkinkan dilakukan ekokardiografi transesofagus, dapat diberikan terapi antikoagulan (AVK atau dabigatran) selama 3 minggu sebelumnya. Antikoagulan dilanjutkan sampai dengan 4 minggu pascakardioversi (target INR 2-3 apabila menggunakan AVK).
Untuk laju denyut ventrikel dalam keadaan stabil
1. Diltiazem 0,25 mg/kgBB bolus iv dalam 10 menit, dilanjutkan 0,35 mg/kgBB iv
2. Metoprolol 2,5-5 mg iv bolus dalam 2 menit sampai 3 kali dosis.
3. Amiodaron 5 mg/kgBB dalam satu jam pertama, dilanjutkan 1 mg/ menit dalam 6 jam, kemudian 0,5 mg/ menit dalam 18 jam via vena besar
4. Verapamil 0,075- 0,15 mg/kgBB dalam 2 menit
5. Digoksin 0,25 mg iv setiap 2 jam sampai 1,5 mg
Kondisi stabil jangka panjang untuk kendali laju :
Metoprolol 2x50-100 mg po
Bisoprolol 1x5-10 mg po
Atenolol 1x25-100 mg po
Propanolol 3x10-40 mg po
Carvedilol 2x3,125-25 mg po
CCB: Verapamil 2x40 sampai 1x240 mg po (lepas lambat)
Digoksin 1x0,125-0,5 mg po
Amiodaron 1x100-200 mg po
Diltiazem 3x30 sampai 1x200 mg po (lepas lambat)
Pemberian terapi pencegahan stroke
Pencegahan stroke dengan pemberian antikoagulan:
Terapi Definitif Radio Frekuensi Ablasi 3 Dimensi
- Masih simtomatik meskipun telah dilakukan terapi medikamentosa optimal
- Pasien yang tidak dapat menerima medikamentosa oral karena kondisi alergi obat ataupun penyakit penyerta lainnya yang menjadi kontraindikasi terapi oral
- Pasien memilih strategi kendali irama karena menolak mengonsumsi obat antiaritmia seumur hidup.
- FA simtomatik yang refrakter atau intoleran dengan ≥1 obat antiaritmia golongan 3 Target :
- Ostium Vena Pulmonalis yang terletak di atrium kiri merupakan sumber fokus ektopik yang mempunyai peranan penting dalam inisiasi dan mekanisme terjadinya FA
- Strategi ablasi yang direkomendasikan adalah isolasi elektrik pada antrum VP dan ablasi fokus ektopik.
Ablasi dan modifikasi Nodus AV (NAV) + PPM
- Adalah ablasi AV node dan pemasangan pacu jantung permanen merupakan terapi yang efektif untuk mengontrol respon ventrikel pada pasien FA.
- Ablasi NAV adalah prosedur yang ireversibel sehingga hanya dilakukan pada pasien dimana kombinasi terapi gagal mengontrol denyut atau strategi kendali irama dengan obat atau ablasi atrium kiri tidak berhasil
dilakukan
Pemasangan Sumbatan Aurikular Atrium Kiri (LAA Occluder)
- Pada pasien AF permanent yang tidak dapat dilakukan ablasi dengan pertimbangan struktur atrium kiri yang terlalu dilatasi
- Atau alternatif terhadap antikoagulan oral bagi pasien FA dengan risiko tinggi stroke tetapi kontraindikasi pemberian antikoagulan oral jangka lama.
- Dinilai dari perhitungan skor perdarahan
9. Edukasi :
1. Mengenali tanda dan gejala secara mandiri Ajarkan cara menghitung nadi, nadi yang irreguler, mengukur tekanan darah, mengeluh berdebar, rasa melayang seperti akan pingsan
2. Tindakan yang harus dilakukan Tahapan awal yang harus dilakukan ketika timbul tanda dan gejala, seperti : istirahat, minum obat yang dianjurkan, ketika keluhan tidak hilang harus segera ke pelayanan kesehatan terdekat
3. Tindakan lanjut / terapi definitif Untuk menghilangkan penyakit ( tentang terapi : radiofrekuensi ablasi) Penutupan Aurikula LA
2. Tindakan yang harus dilakukan Tahapan awal yang harus dilakukan ketika timbul tanda dan gejala, seperti : istirahat, minum obat yang dianjurkan, ketika keluhan tidak hilang harus segera ke pelayanan kesehatan terdekat
3. Tindakan lanjut / terapi definitif Untuk menghilangkan penyakit ( tentang terapi : radiofrekuensi ablasi) Penutupan Aurikula LA
10. Prognosis :
Ad vitam : bonam
Ad sanationam : bonam
Ad fungsional : bonam
11.Tingkat Evidens
1. Terapi medikamentosa – A
2. Ablasi radiofrekuensi – A
12. Tingkat Rekomendasi
1. Terapi medikamentosa – IIA
2. Ablasi radiofrekuensi – I
13. Penelaah Kritis
1. DR. Dr. Yoga Yuniadi, SpJP(K)
2. Dr. Dicky A Hanafy, SpJP(K)
3. Dr. Sunu Budhi Raharjo, PhD, SpJP
4. Dr. BRM Aryo Suryo K, SpJP
5. Agus Susanto, Skep
6. Westri Ambarsih, Skep
7. Rosita Akip, SKep
14. Indikator Medis
1. Fase akut: keberhasilan konversi ke irama sinus
2. Terapi definitif: tingkat rekurensi <3%.
15. Kepustakaan
1. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias, European Heart Journal 2003;34:1857-1897.
2. Ziad Issa, John M. Miller, Douglas P. Zipes.— Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, Saunders, 2009.
3. Yuniadi Y et al. Pedoman Tatalaksana Fibrilasi Atrium, PERKI 2014.
Ad sanationam : bonam
Ad fungsional : bonam
11.Tingkat Evidens
1. Terapi medikamentosa – A
2. Ablasi radiofrekuensi – A
12. Tingkat Rekomendasi
1. Terapi medikamentosa – IIA
2. Ablasi radiofrekuensi – I
13. Penelaah Kritis
1. DR. Dr. Yoga Yuniadi, SpJP(K)
2. Dr. Dicky A Hanafy, SpJP(K)
3. Dr. Sunu Budhi Raharjo, PhD, SpJP
4. Dr. BRM Aryo Suryo K, SpJP
5. Agus Susanto, Skep
6. Westri Ambarsih, Skep
7. Rosita Akip, SKep
14. Indikator Medis
1. Fase akut: keberhasilan konversi ke irama sinus
2. Terapi definitif: tingkat rekurensi <3%.
15. Kepustakaan
1. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias, European Heart Journal 2003;34:1857-1897.
2. Ziad Issa, John M. Miller, Douglas P. Zipes.— Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, Saunders, 2009.
3. Yuniadi Y et al. Pedoman Tatalaksana Fibrilasi Atrium, PERKI 2014.
sumber :
