1. Pengertian (Definisi) :
- Takikardia Ventricular berkas cabang adalah takikardia monomorfik dengan QRS lebar, LBBB type (kadang RBBB type) dan aksis kiri. Umumnya dengan kelainan structural jantung: kardiomiopati dilatasi/DCM (45%), kardiomiopati hipertrofik obstruktif (HOCM), penyakit jantung koroner, riwayat pengggantian katub aorta, kelainan katub mitral, Ebstein Sensitif terhadap Adenosin
- Takikardia Ventriculari diopatik dari out flow tract adalah takikardia monomorfik dengan QRS lebar, LBBB-type dan aksis inferior. Umumnya dengan jantung normal Sensitif terhadap Adenosin
- Takikardia Ventriculari diopatik dari LV adalah takikardia monomorfik dengan QRS lebar, RBBB type dengan aksis superior (fasikulus posterior) atau aksis kanan (fasikulus anterior). Sangat jarang tipe septal dengan QRS relative sempit dengan aksis normal sampai kanan. Umumnya dengan jantung normal Sensitif terhadap Verapamil
- Takikardia Ventricular Iskemik adalah takikardia bias monomorfik maupun polimorfik dengan QRS lebar, pada pasien dengan riwayat serangan jantung/penyakit jantung koroner dan disfungsi ventrikel kiri.
Bila monomorfik, origin dapat diperkirakan sebagai berikut:
o RBBB –parietal LV;LBBB–septum dari RV
o Aksis superior–LV inferior/inferoseptal, aksis inferior–LV anterior/anteroseptal, aksis kanan –LV lateral atau apex
o Transisi R/S, dini –LV basal, lambat –LV apex, konkor dan positif-Mitral annulus
o Slurred QRS up stroke mungkin epikardial
- Torsadede Pointes (TdP) adalah takikardia monomorfik dengan QRS lebar, LBBB-type dengan aksis inferior. Umumnya dengan Jantung normal tanpa kelainan structural Sensitif terhadap Adenosin
- Takikardia Ventriculari diopatik dari out flow tract adalah takikardia monomorfik dengan QRS lebar, LBBB-type dan aksis inferior. Umumnya dengan jantung normal Sensitif terhadap Adenosin
- Takikardia Ventriculari diopatik dari LV adalah takikardia monomorfik dengan QRS lebar, RBBB type dengan aksis superior (fasikulus posterior) atau aksis kanan (fasikulus anterior). Sangat jarang tipe septal dengan QRS relative sempit dengan aksis normal sampai kanan. Umumnya dengan jantung normal Sensitif terhadap Verapamil
- Takikardia Ventricular Iskemik adalah takikardia bias monomorfik maupun polimorfik dengan QRS lebar, pada pasien dengan riwayat serangan jantung/penyakit jantung koroner dan disfungsi ventrikel kiri.
Bila monomorfik, origin dapat diperkirakan sebagai berikut:
o RBBB –parietal LV;LBBB–septum dari RV
o Aksis superior–LV inferior/inferoseptal, aksis inferior–LV anterior/anteroseptal, aksis kanan –LV lateral atau apex
o Transisi R/S, dini –LV basal, lambat –LV apex, konkor dan positif-Mitral annulus
o Slurred QRS up stroke mungkin epikardial
- Torsadede Pointes (TdP) adalah takikardia monomorfik dengan QRS lebar, LBBB-type dengan aksis inferior. Umumnya dengan Jantung normal tanpa kelainan structural Sensitif terhadap Adenosin
2. Anamnesis :
1. Berdebar
2. Kehilangan denyut (skip pedbeat)
3. Nyeri dada
4. Denyut yang tiba-tiba terasa keras
5. Sesak nafas
6. Dizziness
7. Hampir sinkop sampai sinkop
1. Berdebar
2. Kehilangan denyut (skip pedbeat)
3. Nyeri dada
4. Denyut yang tiba-tiba terasa keras
5. Sesak nafas
6. Dizziness
7. Hampir sinkop sampai sinkop
3. Pemeriksaan Fisik :
Laju nadi teraba cepat dan regular
4. Kriteria Diagnosis :
1. Anamnesis
- Adanya riwayat penyakit jantung pada VT berkas cabang
- Adanya riwayat serangan jantung/penyakit jantung koroner dan disfungsi ventrikel kiri pada VT iskemik
2. EKG 12 sadapan: seperti pada definisi
3. EKG Holter : untuk menilai seberapa sering timbulnya takikardia
4. Ekokardiografi: cari kelainan struktural jantung, wall motion abnormality
5. Cardiac MRI: untuk menyingkirkan adanya ARVD /ARVCM
6. Studi elektrofisiologi:
a. Takikardia Ventrikular Berkas Cabang
- SR dengan intra ventricular conduction delay (HV interval memanjang)
- Takikardia monomorfik dengan QRS lebar, LBBB atau RBBB yang konsisten dengan aktivasi ventrikel
- Dapat dicetuskan dengan PES (short-longshort), kadang atrial PES dan kadang memerlukan Isoproterenol atau obat anti aritmiaI A (memperpanjang konduksi His- Purkinje)
- Umumnya LBBB type (90%) tapi bisa juga RBBB type
- Aktivasi Hismen dahului aktivasi ventrikel (mendekati HV saat SR)
- Perubahan V-V didahului oleh perubahan H-H
b. Takikardia Ventriculari diopatik dari out flow tract Takikardia monomorfik dengan QRSlebar
- Umumnya disosiasi VA
- Dapat dicetuskan dengan isoproterenol, jarang dengan PES
- Aktivasi dini (>30ms sebelum QRS) dengan QS pada sadapan unipolar sebagai fokus dan target ablasi
- Konfirmasi dengan pacemap yang menunjukkan kesesuaian EKG
c. Takikardia Ventriculari diopatik dari LV
- Takikardia monomorfik dengan QRS lebar
- Umumnya disosiasi
- Dapat dicetuskan dengan programme datrial/ventricular stimulation
- Umumnya mudah diterminasi dengan rapid stimulation
- Reset dengan stimulasi atrial maupun ventrikel
- Adanya diastolic potential (P1) mendahului QRS saat takikardia di tempat target ablasi
- Presystolic Purkinje potential (P2) mendahului QRS saat SR sebagai tanda fasikulus, apical sampai mid-inferoseptal untuk fasikulus posterior dan mid-anterior (antero lateral) untuk fasikulus anterior
- Untuk posterior fasikulus, pacemap umumnya tidak menunjukkan kesesuaian, dimana pada anterior fasikulus pacemap didapatkan kesesuaian EKG.
d. VT Iskemik
- Takikardia dengan QRS lebar, yang tidak bergantung pada aktivasi atrial maupun AV node
- Umumnya disosiasi VA atau VH, atau bila tidak disosiasi HV interval yang lebih pendek saat takikardia dibanding SR
- Dapat dicetuskan dengan PES dan memenuhi criteria reentry
- Takikardia dengan pre eksitasi perlu disingkirkan
- Voltage mapping untuk mengetahui zona infark (bipolar voltage < 0,5mV)
e. Torsade de Pointes
- Takikardia monomorfik dengan QRS lebar - Umumnya disosiasi VA
- Dapat dicetuskan dengan isoproterenol, jarang dengan PES
- Aktivasi dini (>30ms sebelum QRS) dengan QS pada sadapan unipolar sebagai fokus dan target ablasi
- Konfirmasi dengan pace map yang menunjukkan kesesuaian EKG
- Adanya riwayat penyakit jantung pada VT berkas cabang
- Adanya riwayat serangan jantung/penyakit jantung koroner dan disfungsi ventrikel kiri pada VT iskemik
2. EKG 12 sadapan: seperti pada definisi
3. EKG Holter : untuk menilai seberapa sering timbulnya takikardia
4. Ekokardiografi: cari kelainan struktural jantung, wall motion abnormality
5. Cardiac MRI: untuk menyingkirkan adanya ARVD /ARVCM
6. Studi elektrofisiologi:
a. Takikardia Ventrikular Berkas Cabang
- SR dengan intra ventricular conduction delay (HV interval memanjang)
- Takikardia monomorfik dengan QRS lebar, LBBB atau RBBB yang konsisten dengan aktivasi ventrikel
- Dapat dicetuskan dengan PES (short-longshort), kadang atrial PES dan kadang memerlukan Isoproterenol atau obat anti aritmiaI A (memperpanjang konduksi His- Purkinje)
- Umumnya LBBB type (90%) tapi bisa juga RBBB type
- Aktivasi Hismen dahului aktivasi ventrikel (mendekati HV saat SR)
- Perubahan V-V didahului oleh perubahan H-H
b. Takikardia Ventriculari diopatik dari out flow tract Takikardia monomorfik dengan QRSlebar
- Umumnya disosiasi VA
- Dapat dicetuskan dengan isoproterenol, jarang dengan PES
- Aktivasi dini (>30ms sebelum QRS) dengan QS pada sadapan unipolar sebagai fokus dan target ablasi
- Konfirmasi dengan pacemap yang menunjukkan kesesuaian EKG
c. Takikardia Ventriculari diopatik dari LV
- Takikardia monomorfik dengan QRS lebar
- Umumnya disosiasi
- Dapat dicetuskan dengan programme datrial/ventricular stimulation
- Umumnya mudah diterminasi dengan rapid stimulation
- Reset dengan stimulasi atrial maupun ventrikel
- Adanya diastolic potential (P1) mendahului QRS saat takikardia di tempat target ablasi
- Presystolic Purkinje potential (P2) mendahului QRS saat SR sebagai tanda fasikulus, apical sampai mid-inferoseptal untuk fasikulus posterior dan mid-anterior (antero lateral) untuk fasikulus anterior
- Untuk posterior fasikulus, pacemap umumnya tidak menunjukkan kesesuaian, dimana pada anterior fasikulus pacemap didapatkan kesesuaian EKG.
d. VT Iskemik
- Takikardia dengan QRS lebar, yang tidak bergantung pada aktivasi atrial maupun AV node
- Umumnya disosiasi VA atau VH, atau bila tidak disosiasi HV interval yang lebih pendek saat takikardia dibanding SR
- Dapat dicetuskan dengan PES dan memenuhi criteria reentry
- Takikardia dengan pre eksitasi perlu disingkirkan
- Voltage mapping untuk mengetahui zona infark (bipolar voltage < 0,5mV)
e. Torsade de Pointes
- Takikardia monomorfik dengan QRS lebar - Umumnya disosiasi VA
- Dapat dicetuskan dengan isoproterenol, jarang dengan PES
- Aktivasi dini (>30ms sebelum QRS) dengan QS pada sadapan unipolar sebagai fokus dan target ablasi
- Konfirmasi dengan pace map yang menunjukkan kesesuaian EKG
5. Diagnosis Kerja
Takikardia Ventrikular Berkas Cabang
Takikardia Ventriculari diopatik dari out flow tract
Takikardia Ventriculari diopatik dari LV
Takikardia Ventricular Iskemik
Torsadede Pointes
Takikardia Ventriculari diopatik dari out flow tract
Takikardia Ventriculari diopatik dari LV
Takikardia Ventricular Iskemik
Torsadede Pointes
6. Diagnosis Banding :
SVT dengan aberans dan antar bentuk VT diatas
SVT dengan aberans dan antar bentuk VT diatas
7. Pemeriksaan Penunjang :
1. Laboratorium darah: Elektrolit, hematologi rutin, faktor koagulasi, fungsi tiroid, fungsi ginjal, HbsAg, anti HCV dan HIV
2. Foto rontgen toraks
3. EKG Holter
4. Eckokardiografi
5. Cardiac MRI
6. Angiografi koroner ( untuk VT Iskemik)
7. Studi elektrofisiologi
2. Foto rontgen toraks
3. EKG Holter
4. Eckokardiografi
5. Cardiac MRI
6. Angiografi koroner ( untuk VT Iskemik)
7. Studi elektrofisiologi
8. Terapi :
1. Tatalaksana umum: koreksi elektrolit, terutama magnesium dan kalium
2. Terapi obat :
a. VT Berkas Cabang
Akut dengan adenosine IV. : ATP 10mg – 20 mg, dilanjutkan dengan beta bloker dan/atau amiodaron
b. VTI diopatik dari outflow tract
Akut dengan adenosine IV. :ATP10mg – 20 mg, dilanjutkan dengan beta bloker dan/atau amiodaron
c. VTI diopatik dari LV
Akut dengan adenosine IV.: Verapamil, dilanjutkan dengan beta bloker dan/atau amiodaron
d. VT Iskemik
Akut dengan overdrive pacing atau kardioversi, dilanjutkan dengan beta bloker dan/atau amiodaron
e. Torsade de Pointes
Akut dengan adenosine IV. : ATP10mg – 20 mg, dilanjutkan dengan betabloker dan/atau amiodaron
3. Terapi definitif :
a. VT Berkas Cabang: ablasi radio frekuensi diberkas cabang (umumnya kanan)
b. VTI diopatik dari outflow tract: ablasi radio frekuensi menggunakan pemetaan 3D untuk menilai aktivasi dini sebagai fokus takikardi.
c. VTI diopatik dari LV: ablasi radio frekuensi menggunakan pemetaan 3D untuk menilai diastolic potential dan presystolic Purkinje
potential
d. VT Iskemik: ablasi radio frekuensi menggunakan pemetaan 3D untuk substrate mapping dan pemasangan ICD
Target ablasi :
Entrainment mapping:
o Concealeden trainment saat pace map
o PPI= VT cycle length ±30 ms
o Stimulus-QRS interval saat pacing= electrogram–QRS saat VT ±20sm
Substrate mapping :
o Daerah dengan konduksi lambat
o Stimulus-QRS interval >4070ms
o Daerah dengan kesesuaian pace map 10/12
o Isolated diastolic potentials
o Adanya channels di antara atau di dalam scar
Polymorfik VT:
o Pace map dari trigger beat
o Umumnya menunjukkan aktivasi purkinje yang dini baik saat SR maupun saat trigger beat
e. Torsade de Pointes: ablasi radio frekuensi menggunakan pemetaan 3D untuk substrate mapping.
2. Terapi obat :
a. VT Berkas Cabang
Akut dengan adenosine IV. : ATP 10mg – 20 mg, dilanjutkan dengan beta bloker dan/atau amiodaron
b. VTI diopatik dari outflow tract
Akut dengan adenosine IV. :ATP10mg – 20 mg, dilanjutkan dengan beta bloker dan/atau amiodaron
c. VTI diopatik dari LV
Akut dengan adenosine IV.: Verapamil, dilanjutkan dengan beta bloker dan/atau amiodaron
d. VT Iskemik
Akut dengan overdrive pacing atau kardioversi, dilanjutkan dengan beta bloker dan/atau amiodaron
e. Torsade de Pointes
Akut dengan adenosine IV. : ATP10mg – 20 mg, dilanjutkan dengan betabloker dan/atau amiodaron
3. Terapi definitif :
a. VT Berkas Cabang: ablasi radio frekuensi diberkas cabang (umumnya kanan)
b. VTI diopatik dari outflow tract: ablasi radio frekuensi menggunakan pemetaan 3D untuk menilai aktivasi dini sebagai fokus takikardi.
c. VTI diopatik dari LV: ablasi radio frekuensi menggunakan pemetaan 3D untuk menilai diastolic potential dan presystolic Purkinje
potential
d. VT Iskemik: ablasi radio frekuensi menggunakan pemetaan 3D untuk substrate mapping dan pemasangan ICD
Target ablasi :
Entrainment mapping:
o Concealeden trainment saat pace map
o PPI= VT cycle length ±30 ms
o Stimulus-QRS interval saat pacing= electrogram–QRS saat VT ±20sm
Substrate mapping :
o Daerah dengan konduksi lambat
o Stimulus-QRS interval >4070ms
o Daerah dengan kesesuaian pace map 10/12
o Isolated diastolic potentials
o Adanya channels di antara atau di dalam scar
Polymorfik VT:
o Pace map dari trigger beat
o Umumnya menunjukkan aktivasi purkinje yang dini baik saat SR maupun saat trigger beat
e. Torsade de Pointes: ablasi radio frekuensi menggunakan pemetaan 3D untuk substrate mapping.
9. Edukasi :
1. Edukasi mengenali tanda dan gejala secara mandiri. Ajarkan cara menghitung nadi, mengukur tekanan darah, mengelah berdebar, rasa melayang seperti akan pingsan, keringat dingin, lemas
2. Edukasi tindakan awal yang harus dilakukan ketika timbul tanda dan gejala, seperti: istirahat, bila keluhan tidak hilang harus segera ke pelayanan kesehatan terdekat
3. Edukasi tindakan lanjut / terapi definitif: Radio Frekuensi Ablasi
2. Edukasi tindakan awal yang harus dilakukan ketika timbul tanda dan gejala, seperti: istirahat, bila keluhan tidak hilang harus segera ke pelayanan kesehatan terdekat
3. Edukasi tindakan lanjut / terapi definitif: Radio Frekuensi Ablasi
10. Prognosis :
Ad vitam : dubia adbonam
Ad sanationam : dubia adbonam
Ad fungsional : dubia adbonam
Ad sanationam : dubia adbonam
Ad fungsional : dubia adbonam
11. Indikator Medis :
- 50 % pasien VT konversi ke irama sinus
- <10 % tingkat rekurensi pasien VT berbagai jenis termasuk TdP yang diterapi dengan ablasi, kecuali VT Iskemik yang frekurensinya >50% sehingga perlu dipasang ICD.
sumber :
- <10 % tingkat rekurensi pasien VT berbagai jenis termasuk TdP yang diterapi dengan ablasi, kecuali VT Iskemik yang frekurensinya >50% sehingga perlu dipasang ICD.
sumber :
